Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Людмила

Подготовлено с использованием системы КонсультантПлюс

Приложение № 19
к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. № 834н
Наименование медицинской организации | | Код формы по ОКУД |
| | Код учреждения по ОКПО |
Адрес | | Медицинская документация
| | Форма № 086/у
| | Утверждена приказом Минздрава России
| | от 15 декабря 2014 г. № 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА № |
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
1. Фамилия, имя, отчество  

2. Дата рождения: число | | месяц | | год |
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации  

район | | город |
населенный пункт  

улица | | дом |
квартира  

4. Место учебы, работы  МУ ДМО

5. Перенесенные заболевания  

6. Профилактические прививки  

оборотная сторона ф. № 086/у
7. Объективные данные и состояние здоровья:
Врач-терапевт  

Врач-хирург  

Врач-невролог  

Врач-оториноларинголог  

Врач-офтальмолог  

Данные флюорографии  

Данные лабораторных исследований  

8. Заключение о профессиональной пригодности  

Дата выдачи справки:
“ | | ” | | 20 | | г.
Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку  

Подпись врача  

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации  

Подпись  

М.П.
Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.